Отмена ОМС для безработных

Предложение Валентины Матвиенко взимать с «здоровых неработающих россиян» 45 тысяч рублей в год за медицинское страхование кажется простым только на первый взгляд. В действительности за ним скрывается целый клубок социальных, экономических и политических противоречий, касающихся того, кто сегодня считается «работающим», как устроено финансирование здравоохранения и что вообще значит быть «неработающим» в современной России.

Если отбросить эмоции, идея направлена против людей трудоспособного возраста, которые не числятся ни в трудовых отношениях, ни в статусе безработных, студентов, пенсионеров или иных льготных категорий. На практике это фрилансеры без регистрации, самозанятые, подрабатывающие, сезонники, женщины, ухаживающие за близкими, а также те, кто просто выпал из системы.

Макроэкономически эффект от такой меры будет минимален: безработица в России сейчас рекордно низкая, около двух процентов, и даже если обложить всех потенциальных «неработающих», речь идет о небольших поступлениях на фоне бюджета ФОМС, где оборот измеряется триллионами рублей. Но на уровне домохозяйств это решение может сократить и без того ограниченное потребление и усилить социальное расслоение. Фиксированная плата, не зависящая от дохода, по сути регрессивна. Чем беднее человек, тем тяжелее для него такой платёж.

Для самой системы обязательного медицинского страхования эта инициатива скорее создаст дополнительные сложности, чем решит существующие. Придётся определять, кто «здоровый», кто «неработающий», администрировать сбор, контролировать оплату. Расходы на администрирование могут съесть значительную часть поступлений. Наконец, остаётся открытым вопрос: что будет с теми, кто не заплатит? Лишить медицинской помощи невозможно - это конституционное право. Значит, государство всё равно вынуждено будет финансировать их лечение, только уже в форме экстренных расходов.

Причины появления таких идей сейчас понятны. ФОМС в последние годы балансирует между растущими расходами и ограниченными доходами: дефицит фонда на 2025 год оценивается примерно в 130 млрд. Одновременно идёт борьба с теневой занятостью, государство стремится вывести из «тени» фрилансеров, самозанятых, платформенных работников, чьи доходы не видны налоговой системе. В этом контексте предложение Матвиенко – это ещё одна попытка расширить налоговую и страховую базу. Но в современной России понятие «работающий» всё менее очевидно. Трудовые отношения размыты, новые формы занятости (фриланс, самозанятость, подённые контракты) создают огромный слой прекариата, людей с нестабильной работой, без социальных гарантий и страховых прав. Именно они окажутся между молотом и наковальней: формально неработающие, но фактически обеспечивающие себе доход. На них ляжет основная тяжесть такой меры.

Альтернатива есть. Можно вводить дифференцированные взносы, привязанные к уровню дохода, интегрировать часть медицинского страхования в налог на профессиональный доход, стимулировать регистрацию в центрах занятости, ужесточать контроль за работодателями, которые платят «в конвертах». Можно, наконец, увеличить трансферты из федерального бюджета в ФОМС, как это делается во многих странах, где медицинская помощь рассматривается как общественное благо, а не как услуга, подлежащая индивидуальной оплате.

Идея Матвиенко не решает корневых проблем - неравенства в доступе к медицине, дефицита кадров, перекосов в региональном финансировании. Скорее она символизирует усталость государства от попыток наводить порядок в системе, где границы между «работающим» и «неработающим», «плательщиком» и «бенефициаром» давно размыты.